Telemonitoring chorych leczonych nieinwazyjną wentylacją mechaniczną w warunkach domowych (NIV) może poprawić jakość leczenia, zwłaszcza w kluczowym, czyli początkowym okresie stosowania terapii. Może również przyczynić się do lepszego wykorzystania zasobów kadry medycznej dzięki zastąpieniu części wizyt domowych zdalnym monitorowaniem stanu pacjenta.
Telemonitoring umożliwia także wprowadzenie mierników jakości prowadzonej terapii w postaci monitorowania podstawowego parametru jakości wentylacji, jakim jest „compliance” pacjenta, czyli przestrzeganie zaleceń odnośnie do czasu stosowania terapii.
Wskazują na to wnioski z badania przeprowadzonego na 152 chorych, zrealizowanego przez polskich badaczy. To pierwsze badanie tego typu zorientowane na telemedycynę w długoterminowej opiece domowej w Polsce oraz drugie w Europie. W latach 2018-2023 we Francji, w ramach programu ETAPES, przeprowadzono ministerialny pilotaż telemedycyny w różnych obszarach terapeutycznych, w tym w obszarze chorób układu oddechowego.
Czas na zmiany?
Zasady świadczenia domowej wentylacji mechanicznej nie zmieniły się od 2004 roku. Tymczasem w istotny sposób zmianie uległa sytuacja epidemiologiczna, ponieważ przybyło chorych wymagających wsparcia oddechowego. Najczęstszymi przyczynami przewlekłej niewydolności oddychania są:
- przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, tzw. rozedma płuc),
- choroba otyłościowa,
- choroby nerwowo-mięśniowe powodujące osłabienie mięśni oddechowych,
- znaczne skrzywienia kręgosłupa,
- inne schorzenia powodujące zmniejszenie objętości klatki piersiowej.
Pacjenci wymagający tego leczenia są zaopatrywani w respiratory domowe oraz pozostają pod opieką specjalistycznych zespołów medycznych w ramach procedury „Opieka długoterminowa dla chorych wentylowanych mechanicznie w warunkach domowych”, która jest refundowana przez NFZ. Obecne możliwości techniczne pozwalają na zdalne monitorowanie pracy respiratorów domowych, co nazywane jest telemonitoringiem lub teleopieką.
Celem badania przeprowadzonego na 152 chorych była ocena wpływu telemonitoringu na jakość NIV w zakresie:
- compliance (przestrzegania zaleceń dotyczących czasu stosowania terapii),
- wielkości przecieków niezamierzonych, spowodowanych np. niewłaściwym założeniem maski,
- oceny częstości występowania tzw. zdarzeń oddechowych podczas snu, do których zalicza się bezdechy, spłycenia oddechu na podstawie wskaźnika AHI (apnea-hypopnea index – AHI). Jest to liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu.
W badaniu przeanalizowano także wpływ prowadzenia telemonitoringu na stan kliniczny pacjenta i jakość jego życia, oceniono czas pracy personelu zaangażowanego w zdalny nadzór nad NIV, oszacowano koszty prowadzenia systemowego telemonitoringu oraz przeprowadzono subiektywną ocenę teleopieki przez pacjenta i jego rodzinę.
Co pokazało badanie?
„U pacjentów zaobserwowano poprawę parametrów jakości wentylacji, takich jak compliance oraz AHI (spłycenia oddechów oraz bezdechy senne) na przestrzeni okresu obserwacji oraz w porównaniu z okresem sprzed rozpoczęcia telemonitoringu. Statystycznie istotnie wzrósł czas stosowania wentylacji w porównaniu z pierwszym miesiącem obserwacji. Wzrósł również odsetek pacjentów przestrzegających zalecanego czasu stosowania terapii z 80 proc. do 84 proc. na przestrzeni okresu obserwacji. Średni czas stosowania NIV przed rozpoczęciem teleopieki wynosił 8,31 godzin. Po rozpoczęciu telemonitoringu czas ten wzrastał istotnie w każdym miesiącu, osiągając średnio 8,78 godzin w szóstym miesiącu”
– podkreślił podczas prezentacji wyników badania w Agencji Badań Medycznych dr Jacek Nasiłowski, główny badacz z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Telemonitoring pozwala na zdalne (on-line), regularne śledzenie pracy respiratora. Odczyt danych odbywał się raz na dobę. Dzięki temu lekarz czy pielęgniarka opiekująca się pacjentem na bieżąco ma możliwość kontroli, czy stosuje on respirator odpowiednią ilość czasu, prawidłowo zakłada maskę, czy nie występują bezdechy, czy objętości oddechowe i częstość oddechów jest prawidłowa. Mając tę wiedzę, personel medyczny może na bieżąco reagować, oceniać stan pacjenta i udzielać mu stosownych porad lub też – w razie zagrożenia – reagować.
Z analizy zebranych danych wynika, że stan kliniczny pacjentów, mierzony parametrami charakteryzującymi wymianę gazową, uległ poprawie. Zmniejszyło się ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (pCO2) oraz zwiększyło ciśnienie parcjalne tlenu (pO2). W przebiegu badania pacjenci korzystający z domowej wentylacji mogli też, poprzez odpowiedzi na proste pytania, ocenić jakość swojego życia. W ocenie większości poprawiła się ona w istotny sposób.
„Znacząca większość pacjentów i ich rodzin pozytywnie oceniła teleopiekę. 72 proc. pacjentów uznało, że stałe monitorowanie pracy respiratora dawało im poczucie bezpieczeństwa, a 2/3 obserwowanych chorych chciałoby, aby telemonitoring ich terapii był stale prowadzony. To oznacza, że jest potrzebny i podnosi jakość życia pacjentów”
– mówił dr Jacek Nasiłowski.
Jakie są wnioski z badania?
Liczba pacjentów wentylowanych mechanicznie w Polsce na 100 tysięcy mieszkańców wynosiła w 2019 roku 23 osoby, podczas gdy w innych krajach była znacznie wyższa, np. we Francji 113, Włoszech 99, Niemczech 97, Hiszpanii 91, Portugalii 80.
Świadczenie domowej wentylacji mechanicznej w Polsce nie przeszło zasadniczych zmian od momentu powstania. A zatem mając na uwadze bardzo ograniczone zasoby personelu medycznego (w szczególności lekarzy specjalistów chorób płuc oraz anestezjologii i intensywnej terapii), rosnącą grupę chorych na POChP oraz osób z chorobą otyłościową, które stanowią większość w grupie pacjentów wentylowanych nieinwazyjnie, dostęp do nowych technologii oraz wyzwania finansowe systemu ochrony zdrowia, świadczenie domowej wentylacji mechanicznej wymaga unowocześnienia. Zmodernizowana ścieżka leczenia mogłaby zostać oparta o mierniki jakości oraz wartości istotne dla pacjenta. Wykorzystanie technologii telemonitoringu pozwoliłoby na pozyskanie danych umożliwiających ocenę jakości usług, monitorowanie stanu klinicznego pacjenta na co dzień, a także optymalizację ilości wizyt domowych oraz ich adaptację w zależności od stanu i sytuacji chorego.
Dla kogo wentylacja w warunkach domowych?
U osób, które cierpią z powodu przewlekłej niewydolności oddechowej, w płucach zbiera się zbyt duża ilość dwutlenku węgla, a przez to spada ilość tlenu we krwi. Tacy pacjenci wymagają wsparcia oddechowego, czyli dostarczenia do płuc dodatkowej ilości powietrza za pomocą respiratora.
Chorzy mogą być podłączeni do respiratora na dwa sposoby. Pierwsza możliwość to wykonanie tracheostomii i wprowadzenie do tchawicy rurki, którą do płuc tłoczone jest powietrze. Ten sposób wentylacji jest, na szczęście, coraz rzadziej stosowany, głównie w przypadku chorób nerwowo-mięśniowych. Powszechnie stosowana jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna. Polega ona na tym, że pacjent zakłada na twarz specjalną maskę i tak dostarcza do płuc potrzebną mu porcję powietrza. Tę metodę stosuje się u ponad 80 proc. chorych z niewydolnością oddechową. Większość pacjentów korzysta z respiratora nocą. Zwykle jest to od kilku do kilkunastu godzin na dobę.
Wbudowany lub zewnętrzny modem GSM umożliwia przesyłanie danych z respiratora na wirtualne platformy. Personel medyczny ma stały dostęp do danych pacjenta. Zastosowanie telemonitoringu w nieinwazyjnej wentylacji domowej oraz protokołu reakcji na pojawiające się alerty poprawia jakość leczenia w postaci wydłużenia czasu stosowania NIV, zmniejszenia przecieków, redukcji liczby bezdechów i epizodów spłycenia oddechów. Telemonitoring korzystnie wpływa na poprawę wymiany gazowej (obniża poziom pCO2, podnosi poziom pO2). Krótko mówiąc, poprawia jakość życia i zmniejsza nasilenie dokuczliwych objawów.
Fakty i liczby
- Badanie zaprojektowali i przeprowadzili naukowcy z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- Badanie trwało 457 dni – od 10 października 2022 roku do 9 lutego 2024 roku. Objęło 152 chorych, którzy byli monitorowani przez 6 miesięcy. 51 proc. stanowili mężczyźni, a 49 proc. kobiety. Średni wiek osób badanych wyniósł 64,5 lat (28-92), BMI 31±9.
- 22 pacjentów (14 proc.) nie ukończyło badania (część nie potrzebowała mechanicznej wentylacji, część zmarła).
- 51 proc. osób badanych miało choroby obturacyjne płuc, 18 proc. zmagało się z zespołem hipowentylacji otyłych, 17 proc. cierpiało na choroby restrykcyjne płuc, 14 proc. na choroby nerwowo-mięśniowe, 1 proc. wymagało wentylacji z innych powodów.
- Uczestniczyło w nim 9 badaczy (2 anestezjologów, 7 pulmonologów) i 5 pielęgniarek w Centrum Telemonitoringu – łącznie przepracowali oni 221 godzin i przeanalizowali 1406 alertów (średnio przypadło 10,82 alertów na 1 pacjenta).
